Uno de los mensajes del Dr. Alexander Wolf, presidente de la Asociación Ucraniana de Cuidados Paliativos, en la Universidad de Kiev, dice: “A los pacientes paliativos, niños y adultos, se los ha trasladado desde sus casas a centros de rehabilitación u hospitales. Esto se debe a que no hay sótanos ni refugios antiaéreos en las casas. Algunos profesionales sanitarios están viviendo en los hospitales porque no tenemos sistemas de transporte funcionando. Necesitamos ayuda con medicamentos, alimentos, ropa…”

Cuando comenzó la invasión a Ucrania, “aproximadamente el 80 por ciento de los oncólogos huyeron del país, incluso cuando miles de pacientes con cáncer permanecieron”, y los centros de Salud sufrieron ausencias a medida que los médicos… se convirtieron en soldados” . Los ataques rusos dificultaron el acceso al agua potable, el saneamiento, la higiene, la seguridad alimentaria, el refugio y la seguridad, todo lo cual complicó la evacuación de civiles y el hacinamiento. La guerra, como ocurre habitualmente, causó desplazamientos masivos dentro del país y hacia los países vecinos; la población civil no tuvo más opción que abandonar su hogar para escapar de conflictos y persecuciones, dejando todo atrás, emprendiendo peligrosas travesías en busca de protección y convirtiéndose en refugiados. La Sociedad Española de Cuidados Paliativos (SECPAL) inició diversas acciones para contribuir al sostenimiento de los Cuidados Paliativos en Ucrania. Resaltamos, además, ejemplos de solidaridad como la existencia de la ONG Paliativos Sin Fronteras.

En tiempos de conflicto militar, la atención médica se dirige convencionalmente a intervenciones prioritarias que apoyan a las víctimas de guerra intentando salvar vidas y administrando con gran austeridad los recursos sanitarios. Para los profesionales de la Salud, la marcada dicotomía ética genera angustia moral: el triaje de desastres o de víctimas en masa prioriza el mayor bien para el mayor número de víctimas, pero entra en conflicto con la atención clínica habitual en cuidados paliativos, que se enfoca en una atención individualizada y centrada en el paciente y su entorno. La justicia como principio ético se constituye en el eje fundamental.

“Tristes presentimientos de lo que ha de acontecer”, uno de los ochenta y dos grabados de la serie Los desastres de la guerra, del pintor español Francisco de Goya, realizada entre los años 1810 y 1815.

Los cuidados paliativos en tiempos de guerra: ¿una necesidad o un lujo?

Las necesidades esenciales de quienes requieren cuidados paliativos se ven a menudo eclipsadas por las exigencias del combate; inadvertidamente desatendidas por la falta de acceso a personal de Salud, instalaciones médicas y recursos de tratamiento (especialmente opioides), y abandonadas emocionalmente por la dispersión familiar en zonas militarizadas. ¿Qué hay del recurrente argumento de que, en algunas crisis, los recursos pueden ser demasiado escasos para brindar cuidados paliativos a algunos en lugar de tratamientos intensivos que salven la vida a otros?

Amin Lamrous, especialista en Cuidados Paliativos de Médicos Sin Fronteras (MSF), reflexiona en una entrevista de 2018 acerca del avance del enfoque paliativo en esta organización humanitaria: “El objetivo de la ayuda humanitaria es salvar vidas, pero también aliviar el sufrimiento. Por ejemplo, imaginemos a un hombre con cáncer avanzado que vive en una aldea remota en Sudán del Sur y que llega a nuestro hospital en la zona. Normalmente, el paciente sería referido a un hospital en la capital. Pero si sabemos que la cirugía curativa que necesita no está disponible en el país, ¿qué hacemos? ¿Lo referimos igual sabiendo el sufrimiento que significará para él y su familia? En nuestro hospital, tenemos los medios para darles apoyo psicológico, podemos ofrecerle un tratamiento para aliviar el dolor, etc. Lo que no podemos hacer es cerrar los ojos y simplemente mandarlo al hospital de la capital para no afrontar una situación dolorosa*.”

* “Cuidados paliativos: ‘Nuestra misión también es aliviar el sufrimiento’”.
Entrevista a Amin Lamrous disponible aquí.

Ante la pregunta acerca de si es difícil incluir el concepto de cuidados paliativos en los proyectos de MSF, responde: “La parte técnica no es complicada. Se utilizan medicamentos sencillos y baratos, que normalmente tenemos en nuestras farmacias. Lo que es más complicado es la parte ética: la mayoría de los profesionales occidentales, cuando llegan a MSF, están acostumbrados a que el umbral para empezar con cuidados paliativos sea muy alto, como es en Europa o Norteamérica. (…) En nuestras misiones, este umbral va a ser más bajo porque no tenemos la misma tecnología, ni capacidad, ni recursos. No hay más remedio que empezar con los cuidados paliativos antes. Es duro pero es ético porque no hay otra alternativa. (…) No hay un umbral estándar para empezar con los cuidados paliativos, depende de muchas variables según el país, el paciente y la enfermedad.”

“Farándula de charlatanes”, otro de los grabados de la serie Los desastres de la guerra, de Goya.

Refugiados: todo es injusto en el amor y en la guerra

La Asociación Europea de Cuidados Paliativos (EAPC, por sus siglas en inglés) informa que hoy en día hay 65 millones de personas desplazadas en todo el mundo, muchas sin tener siquiera acceso a servicios básicos debido a la complejidad de su situación vital.

Mashal al-Kuraimi, un joven de 25 años con cáncer de hígado en Yemen, expresa: “Los pacientes de cáncer en Taiz están esperando que los bombardeos o el cáncer los maten”. Es trágico: los conflictos militares inevitablemente dividen a las familias, separando a los pacientes de fuentes de consuelo y atención cuando son más vulnerables. En consecuencia, la importancia de los cuidados paliativos en situaciones de conflicto y entre las poblaciones de refugiados es fundamental. El Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Refugiados (ACNUR) no dispone de recursos suficientes para financiar tratamientos oncológicos. Por lo tanto, la mayoría de los pacientes con cáncer requieren cuidados paliativos. Sin embargo, aunque este tipo de atención forma parte de la misión de ACNUR, los cuidados paliativos tienen dificultades para ser abordados en estas situaciones.

Los profesionales en tiempos de guerra y en emergencias humanitarias

Los sistemas de Salud de los países geográficamente próximos a aquellos a los que huyen las personas desplazadas por la fuerza también están sobrecargados, y la salud de sus poblaciones está en peligro. Además de un aumento en las enfermedades transmisibles, la guerra impide el diagnóstico y el tratamiento del cáncer y de muchas otras enfermedades crónicas. No es sorprendente que se informe de mayor incidencia de trastornos de salud mental entre quienes viven o huyen de zonas de guerra.

Los profesionales sanitarios que prestan cuidados paliativos en estas circunstancias se enfrentan a desafíos como la desaparición de la infraestructura, los prejuicios, la desconfianza y la enemistad, o la seguridad de los profesionales sanitarios, que a veces terminan en situación de refugiados. Brindar cuidados paliativos a pesar de estos obstáculos es un reto que requiere planificación, una ejecución cuidadosa, y un cuidado de la propia salud física y mental por parte de los profesionales, amenazados por el agotamiento.

El alivio del sufrimiento físico, psicosocial y espiritual evitable se ha reconocido como un derecho humano fundamental. Por ello, los cuidados paliativos se reconocen cada vez más como un componente necesario de la práctica humanitaria.

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* Nota al pie: el cuadro del comienzo es Guernica, de Pablo Picasso, pintado en París en 1937. Su título alude al bombardeo de la ciudad homónima, ocurrido ese mismo año, durante la Guerra Civil Española.