ENTREVISTAS

La relación médico-paciente como primera acción de tratamiento

Un nuevo paradigma en la enseñanza de la Medicina se enfoca en la comunicación y el abordaje del dolor y el duelo

por Lorena Roncarolo en Río Negro

Enero de 2025

Especialista es un médico que sabe cada vez más de cada vez menos, hasta que llega un momento en que sabe casi todo de casi nada. A partir de este momento es consultado por otros médicos que saben casi nada de casi todo.

Dr. Florencio Escardó

Allá por 1999, cuando Germán Guaresti egresó como médico de la Universidad de Buenos Aires, el dolor, la muerte y el duelo no formaban parte de la currícula de la carrera.

Hoy, este barilochense por adopción dirige la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Río Negro (UNRN) en Bariloche, que implementó una estrategia de aprendizaje basada en la comunidad y en el territorio.

«Se trabaja en los centros de Salud, en los centros comunitarios, en las bibliotecas populares. Se acude al territorio con un marco teórico y los estudiantes tienen experiencias con vecinos, instituciones que los transforman. De este modo, forman nuevos conceptos, vuelven a enmarcarlos y regresan al territorio», resume Guaresti, médico pediatra y especialista en Medicina Paliativa.

Y agrega que desde el primer momento en que los estudiantes ingresan a la carrera de Medicina conviven con la idea de que somos seres que «nacemos, nos enfermamos, nos curamos y también morimos».

Admite que tiempo atrás se transitaba la formación en Medicina «sin saber que la gente se muere, más allá de la estadística».

«En la universidad (de Río Negro), tomamos la muerte como lo que es: parte de la vida. Desde el ingreso, abordamos la temática en toda su dimensión: la persona, la familia, el duelo, el contexto, las desigualdades e inequidades. Está muy presente».

El dolor y el acompañamiento también se abordan desde el inicio de la carrera. Los mismos temas se tratarán una y otra vez con distinto nivel de profundidad. «No solo se aborda el dolor como síntoma sino que también trabajamos cómo acompañar a una persona que tiene dolor, cómo evaluarlo con las estrategias de tratamiento, la farmacología, lo molecular y también los abordajes no farmacológicos. Se va espiralando el conocimiento», detalla Guaresti.

«No solo se aborda el dolor como síntoma sino que también trabajamos cómo acompañar a una persona que tiene dolor, cómo evaluarlo con las estrategias de tratamiento, la farmacología, lo molecular y también los abordajes no farmacológicos. Se va espiralando el conocimiento»

Germán Guaresti en uno de los espacios de la UNRN destinados a la formación a través de simulación clínica.

Un paradigma diferente de la Medicina

Hasta hace algunos años, imperaba el modelo “flexneriano” en la educación médica. En 1910, Abraham Flexner elaboró un informe sobre las escuelas de Medicina de Estados Unidos y Canadá, que incluían tres años de ciencias básicas y tres años de práctica en hospitales.

A fines de los 80, se entendió que este tipo de formación no resultaba suficiente. Por eso, la Federación Mundial de Educación Médica (WFME), la Unesco y la Organización Mundial de la Salud (OMS) pensaron en nuevos ámbitos formativos para la educación médica, con la mirada puesta no solo en los hospitales sino también afuera, en la comunidad. En la Declaración de Edimburgo se especifican los puntos de esa formación, que intentan responder a los requerimientos actuales: las estrategias pedagógicas y el aprendizaje se basan en problemas y el foco está puesto en la comunidad y en la formación docente, ya que, hasta ese momento, bastaba con ser médico o biólogo para enseñar Medicina.

«Desde la Declaración de Edimburgo todas las carreras de Medicina del mundo avanzan hacia un cambio. Hoy, la mayoría tiene un sistema híbrido, mixto. Lo cierto es que cambiar una estructura de doscientos años es complejo», considera Guaresti.

A principios de los 90, las universidades de Estados Unidos, Canadá, Inglaterra y los Países Bajos fueron las primeras en implementar esta nueva mirada. En América Latina, la Universidad Autónoma de México llevó a cabo esa transformación en un proceso que tomó diez años. En Argentina, el primer paso lo dio la Universidad Nacional de Cuyo en 1997, pero «la carrera de Medicina de la Universidad Nacional de Rosario fue la primera en iniciar el cambio más profundo en su plan de estudios en 2001. Desde ese momento, las nuevas carreras que iban surgiendo fueron adaptándose a este modelo. La carrera en la Universidad Nacional del Sur, por ejemplo, directamente nació con un plan innovador, así como en La Matanza, en Mar del Plata y en la Arturo Jauretche, o universidades privadas, como la escuela del Hospital Italiano», amplía Guaresti.

Respecto a la iniciativa en Bariloche, el desafío fue armar «una comunidad de aprendizaje desde cero». «Se trata de poder pensar en las necesidades de nuestra región y en el perfil profesional de quienes nos van a atender en el futuro (¡y a toda nuestra descendencia!), esas personas que serán referentes de Salud locales en centros de atención, ministerios, dirección de hospitales en unos años», describe.

Conocimientos integrados

El nuevo mecanismo de enseñanza y aprendizaje de la Medicina sale de los límites de la currícula tradicional. El desafío es mayor porque cada vez que se abre la puerta de un consultorio, el profesional desconoce lo que llega.

«Ante cada consulta, se abre un mundo nuevo. Toda la vida estamos buscando, estudiando, capacitándonos, tratando de entender lo singular y lo general de las situaciones que acompañamos. Desde la docencia acompañamos esos procesos», relata Guaresti. Y continúa: «A veces, los estudiantes piden una clase teórica, pero hay evidencia del porcentaje de aprendizaje: ya se sabe que la clase teórica no funciona per se. Solo eso no. Hay otras estrategias vinculadas al aprendizaje en profundidad que son más trabajosas, implican mayor compromiso y responsabilidad», plantea.

Este médico considera que la innovación más grande de la carrera de Medicina en Bariloche es la integración curricular. Están presentes los conocimientos de anatomía, fisiología, psicología, antropología, sociología, medicina legal, bioética, salud mental, farmacología y genética, entre otros. En las currículas tradicionales, todo esto se ve por separado; mientras que con el nuevo paradigma se estudian de manera integrada. Todos los contenidos curriculares están atravesados de alguna forma. 

Las habilidades «más importantes» en el rol profesional

Como estudiante de Medicina en su momento, Guaresti fue encontrándose con diversos «estilos» de profesionales hasta que, en un consultorio, se topó con una médica y notó algo distinto. No solo le llamó la atención cómo estaba dispuesto su consultorio (su escritorio, por ejemplo, no estaba en el medio sino a un costado). Lo sorprendió la forma en que ella se comunicaba, el uso de preguntas abiertas, el feeling con los pacientes y las familias, y hasta un manejo llamativo de los silencios. Era algo que nunca había notado hasta ese momento.

Cuando terminaron las consultas, Guaresti le confesó que algo le llamaba la atención. «Le pedí que me dijera qué era. Ella se rio y me contó su camino: había hecho un posgrado en Cuidados Paliativos», recuerda. Decidió seguir el mismo camino y buscar esas herramientas por fuera de la formación académica.

Guaresti destaca que, en la Antigüedad, «los médicos acompañaban todos los procesos de las personas. En algún momento del devenir histórico, esto se fue dejando de lado y ya nadie acompañaba a las personas moribundas. Hoy, a la luz de la evidencia científica, las habilidades más importantes en el rol profesional son las formas de comunicación, ese equilibrio espectacular entre empatía y asertividad«.

Este médico asume que su experiencia en cuidados paliativos incide fuertemente en su rol como docente y formador de futuros profesionales. «Si bien actualmente los cuidados paliativos son una especialidad, todos los médicos que se reciben deben tener las competencias de este enfoque», considera, pues el enfoque de los cuidados paliativos va más allá de todo lo que se puede aprender de manera no integrada: contempla el trabajo en equipo, la comunicación, el control de síntomas y el acompañamiento. «Forma parte de la mirada integral del proceso de Salud, de la atención y el cuidado. Pensar la muerte está dentro del proceso de la vida. Esta formación hizo que mi mirada de los procesos de Salud en general sea más amplia y poder incorporar ese enfoque de cuidados paliativos desde el inicio de la carrera», advierte.

Simulación clínica

«¿Está el próximo paciente?», pregunta un joven que sale de una sala en la que se ha improvisado un consultorio médico. Una mujer asiente y se levanta de la silla. Se trata de una estudiante de la Licenciatura de Arte Dramático. Quien la invita a pasar a la sala es un estudiante de Medicina que será evaluado por dos médicos docentes que escuchan la entrevista del otro lado del vidrio, con auriculares, mientras toman nota. Es como si fuera una cámara Gesell.

La simulación clínica es una de las estrategias de aprendizaje para adquirir ciertas habilidades. Todos los estudiantes tienen, al menos una vez al mes, una experiencia de este tipo, en la que deben abordar una consulta de una persona con dolor o un examen clínico, por ejemplo.

Una de las evaluaciones de los estudiantes, donde se simula una consulta médica, con una actriz.

En tercer año, se agregan otros escenarios: las noticias que generan impacto emocional (lo que antes se conocía como “comunicación de malas noticias”) y una consulta familiar de seguimiento del duelo. Años atrás, la cuestión del duelo se pasaba por alto. Desde la academia nunca se trabajó el esquema de la muerte o del acompañamiento en ese proceso. Hoy, en cambio, está desde el principio. La comunicación, como se ve, es un programa transversal en Medicina que pretende poner el foco en la relación médico-paciente.

Para llevar a cabo la simulación clínica, se han montado consultorios y hasta una sala de internación en la sede de la calle Mitre de la UNRN y se emplean simuladores robots que representan pacientes o partes del cuerpo.

«¿Cómo aprendíamos antes? Con las personas internadas en el hospital. Hoy se hace a través de la simulación clínica, con simuladores que son iguales al cuerpo humano, que permiten aprender y resguardar la autonomía del cuerpo de las personas, que no se usan para aprender», apunta Guaresti.

Por otro lado, hay actores y actrices que interpretan el rol de pacientes. «Estamos desarrollando un proyecto para hacer un aprendizaje de habilidades de comunicación mediante realidad virtual. Estamos diseñando escenarios de diversas consultas. Es otra manera de enseñar».

Guaresti puntualiza que hay varias dimensiones: «desde habilidades verbales, cómo brindo información, qué digo, cómo y cuándo, el manejo de los silencios, la escucha activa, la repregunta, el uso de preguntas abiertas, el lenguaje no verbal, la gestualidad, la postura, la mirada, el tono de voz… Se trata de hacer lugar como médicos a las preferencias, las inclinaciones, los gustos, las ideas y los sentimientos de la persona que acompañamos», concluye.