«A mi cuatacha Valeria Casal Passion, por su insistencia en convertir en letras estas ideas que surgen entre vino y vino».

La inserción de la musicoterapia en los cuidados paliativos modernos tiene una larga historia. Desde hace décadas, forma parte de las intervenciones ofrecidas a personas que atraviesan el sufrimiento relacionado con enfermedades crónicas avanzadas. Sin embargo, durante mis años de ejercicio profesional y de formación en ámbitos paliativos, he escuchado con frecuencia cómo se atribuye a la música y a determinadas formas de producción sonora —como los cuencos tibetanos, las campanas, ciertos objetos sonoros o la propia voz— la capacidad de sanar, aliviar el dolor o humanizar por sí mismas los sistemas de salud.

Estas ideas, ampliamente instaladas, han generado confusiones sobre qué es la musicoterapia y cuál es el lugar específico del musicoterapeuta dentro de los equipos. Con frecuencia, nuestra práctica ha sido ubicada bajo categorías como terapia complementaria o intervención no farmacológica, expresiones que no alcanzan a dar cuenta de su especificidad profesional. Al mismo tiempo, personas sin formación adecuada utilizan objetos sonoros o proponen experiencias musicales con supuestas intenciones sanadoras, sin que exista una evaluación clínica, una fundamentación profesional ni una intervención que contemple sus posibles efectos sobre los pacientes.

El problema no es solamente cómo se denominan estas prácticas. Las expectativas culturales construidas alrededor de la música, el sonido y las expresiones artísticas han contribuido a sostener la idea de que sus efectos son universales, positivos y casi automáticos. Este romanticismo dificulta reconocer que una intervención sonora o musical también puede resultar inadecuada, invasiva o incluso iatrogénica cuando no se sostiene en una formación específica, en criterios de seguridad y en una responsabilidad profesional claramente definida.

La interdisciplina y una atención humanizada y de calidad requieren bordes profesionales claros que permitan a los pacientes recibir una atención competente y segura. Para ello, es necesario dejar atrás viejas etiquetas que desdibujan el rol del musicoterapeuta y construir una identidad profesional sostenida en competencias específicas, en la investigación y en una práctica clínica atravesada transversalmente por la formación como paliativista. Son estos aspectos los que permiten determinar las características que definen una musicoterapia paliativa.

Gaby Solarz Di Cola es musicoterapeuta y Mg en Cuidados Paliativos. Dirige el equipo de atención terapéutica a niños y adolescentes Cresiendo en la Ciudad de Buenos Aires.

Este artículo propone asumir una doble incomodidad

Una incomodidad dirigida hacia los propios musicoterapeutas, que debemos revisar los modos en que hemos comunicado y compartido nuestras prácticas, reconocer sus limitaciones y asumir la necesidad de una formación específica para desarrollar las competencias propias de una especialización en cuidados paliativos. Durante muchos años, tampoco nosotros hemos logrado salir completamente de una mirada utilitaria de la música ni de una imagen de nuestra práctica más ligada al esparcimiento que a un rol clínico.

Pero también es necesario incomodar a los equipos de salud y a las instituciones sanitarias. Esto implica que los profesionales de la salud, los responsables de la gestión y los coordinadores de los equipos revisen qué prácticas habilitan, con qué objetivos, bajo qué criterios, quiénes las llevan adelante y bajo la responsabilidad de quién se desarrollan.

No puede considerarse una buena práctica que las intervenciones presentadas como terapias complementarias o técnicas no farmacológicas basadas en la música y el sonido sean realizadas por personas sin formación musicoterapéutica. Cuando estas prácticas se proponen intervenir deliberadamente sobre el sufrimiento, el dolor, la regulación, la comunicación o el estado emocional de una persona, ingresan en un ámbito de competencias profesionales que requiere formación específica, evaluación clínica, criterios de seguridad, objetivos definidos y una clara responsabilidad profesional e institucional.

Es responsabilidad de las instituciones y de quienes gestionan los equipos resguardar a los pacientes de prácticas realizadas por personal no idóneo y trabajar para incorporar profesionales que cuenten con los conocimientos, las competencias y las acreditaciones necesarias. La buena intención o la experiencia artística no reemplazan la formación necesaria para reconocer, evaluar y acompañar los efectos que una intervención puede producir sobre la experiencia y el sufrimiento de los pacientes. De otro modo, se expone a las personas en nombre de una falsa humanización de la salud, sostenida en una lectura equivocada de lo complementario y del cuidado holístico.

Sin embargo, delimitar aquello que no constituye una práctica musicoterapéutica competente no alcanza para explicar cuál es la especificidad de nuestro trabajo. Para hablar de una musicoterapia paliativa es necesario dar cuenta de la especificidad de su labor clínica, realizar una lectura rigurosa y crítica de la evidencia científica, revisar los modos en que los musicoterapeutas presentamos nuestras prácticas y advertir sobre los riesgos del uso inexperto de la música y el sonido.

Desde esta perspectiva, el rol del musicoterapeuta dentro del equipo de salud puede pensarse a partir de dos aspectos fundamentales e interdependientes. Uno es el rol clínico, cuyo fundamento se encuentra en la evaluación y el abordaje de las necesidades expresivas. El otro es el rol acústico, de carácter ecológico, que consiste en generar las condiciones para que el sonido, la música y el entorno constituyan un espacio fértil para el despliegue de la expresividad y la escucha.

El rol clínico del musicoterapeuta

Si pensamos los cuidados paliativos como un campo cuyo fundamento se encuentra en la evaluación de las necesidades de cuidado, el rol de cada profesión que integra el equipo debe construirse en relación con aquellas necesidades que forman parte de su ámbito de competencia. En el caso de la musicoterapia, su rol clínico comprende la evaluación de las necesidades expresivas, la identificación y provisión de los apoyos necesarios para que la expresividad pueda desplegarse y la generación de condiciones de escucha que permitan reconocerla, alojarla y ponerla en relación.

El aspecto clínico del abordaje musicoterapéutico se da en el encuentro entre una dimensión fundamental y existencial de la humanidad —la necesidad de expresarse y el modo en que esta expresividad resulta esencial para la vida emocional y el desarrollo humano— y una dimensión relacional, en la que los modos de recibir e interactuar con la expresividad permiten construir códigos, compartir emociones y resignificar contextos y vínculos.

A partir de la evaluación y el abordaje de las necesidades expresivas se diseñan intervenciones orientadas a facilitar su despliegue y su puesta en relación con el entorno. Estas intervenciones pueden involucrar actividades musicales destinadas a favorecer la rehabilitación o preservación de funciones, promover el movimiento, utilizar imágenes sónicas para facilitar cambios en el foco atencional, acompañar procesos de reconstrucción biográfica a través de canciones, sostener intercambios sonoros improvisados o promover experiencias relacionales mediante la escucha y la producción musical.

Independientemente del marco referencial del profesional y de los objetivos clínicos específicos de cada intervención, la propuesta musicoterapéutica se organiza a partir de la expresividad del paciente y de sus posibilidades de intercambio con el entorno. Desde allí pueden diseñarse estrategias orientadas al intercambio intersubjetivo, la regulación emocional, los mecanismos de afrontamiento, la relación con el entorno, el movimiento o la preservación de funciones cognitivas.

Esto convierte a la escucha clínica en la principal herramienta, y no al sonido ni a la música. Es la escucha musicoterapéutica, entrenada a nivel bioético y técnico, la que permite encontrar las sutilezas que hacen a los modos y a las necesidades de expresarse de cada sujeto, reconocer sus limitaciones y advertir también los modos en que el entorno, ya sea físico o vincular, se muestra disponible para atender, recibir e interactuar con la manifestación expresiva del paciente.

La escucha musicoterapéutica está relacionada con los modos de materialización de la acción expresiva y con el acompañamiento que sostiene y facilita la acción, el encuentro y la reconfiguración que se produce en estos actos. Para ello, el musicoterapeuta debe incorporar a la lectura clínica aspectos que hacen a la neurocognición, la conducta, la motricidad, la intersubjetividad, la sensorialidad y las emociones, comprendiendo cómo cada uno puede favorecer, limitar u organizar las posibilidades expresivas del paciente. La especificidad de la clínica musicoterapéutica radica, entonces, en facilitar la organización y el despliegue de la expresividad, generando las condiciones para que el paciente pueda dar forma a su experiencia, ponerla en relación y construir vínculos significativos con su entorno.

“La especificidad de la clínica musicoterapéutica radica, entonces, en facilitar la organización y el despliegue de la expresividad, generando las condiciones para que el paciente pueda dar forma a su experiencia, ponerla en relación y construir vínculos significativos con su entorno”. 1815.

El rol acústico de la musicoterapia

El musicoterapeuta puede pensar la dimensión acústica del cuidado a partir de los conceptos propuestos por Brandon LaBelle (2023), quien aborda la acústica desde una perspectiva ecológica. Desde este enfoque, las experiencias del sonido y la escucha participan en la configuración de las relaciones sociales y culturales, así como de la experiencia subjetiva. Los modos en que se distribuyen el sonido y la escucha pueden posibilitar, restringir u organizar determinadas experiencias.

La noción de justicia acústica permite considerar qué está en juego en la posibilidad de oír de otros modos, en las formas en que circulan los sonidos y las escuchas y en cómo estos procesos se disponen en los espacios y las relaciones. Escuchar, entonces, excede la mera recepción del sonido: implica modos de atención, orientación y relación con el entorno y con los otros.

Desde esta perspectiva, el rol acústico del musicoterapeuta consiste en intervenir sobre la ecología sonora de los contextos en los que la escucha y la expresividad pueden tener lugar. No se limita a reducir estímulos o controlar el ruido, sino que supone generar condiciones de cuidado acústico: entornos sensibles, accesibles y regulables, capaces de alojar las necesidades expresivas de las personas y favorecer su participación, regulación y vinculación. Para ello, el musicoterapeuta ofrece el espacio, la temporalidad y el marco relacional y físico necesarios, a partir de una escucha especializada orientada por las necesidades del paciente y no por las creencias depositadas en la música.

Este rol posee también una dimensión institucional, ya que exige revisar cómo se distribuyen el sonido, la escucha y las posibilidades de expresión en los espacios sanitarios. El musicoterapeuta cuenta con competencias para reconocer cuándo una propuesta sonora puede generar riesgos, producir iatrogenia o interferir en las posibilidades expresivas del paciente. Esto implica identificar cuándo el sonido ocupa, satura o desorganiza el espacio acústico y promover prácticas profesionales que permitan que aquello que necesita expresarse pueda sonar, ser escuchado y adquirir un lugar dentro de los procesos de cuidado.

Musicoterapia paliativa: dimensiones del acompañamiento

En la práctica paliativa, este accionar implica evaluar cómo el sufrimiento, la progresión de la enfermedad, los síntomas, las limitaciones y el deterioro funcional, las transformaciones del entorno, la pérdida de roles sociales y los aspectos que hacen a la construcción biográfica afectan las posibilidades expresivas del paciente. Todos estos factores constituyen condiciones de producción desde las cuales el paciente construye una modalidad expresiva que da cuenta de su vivencia y de sus posibilidades de resignificación y alivio.

A partir de esta evaluación, el musicoterapeuta diseña y ajusta apoyos que pueden orientarse a sostener la iniciativa, favorecer intercambios significativos, acompañar la regulación emocional, preservar modos de comunicación y participación, facilitar procesos de reconstrucción biográfica o promover nuevas formas de relación con la familia y el equipo. Estas intervenciones pueden desarrollarse de manera directa con el paciente o mediante el acompañamiento a cuidadores y profesionales, procurando que sus modos expresivos puedan ser reconocidos y sostenidos en los distintos contextos y momentos de la trayectoria de enfermedad.

La musicoterapia paliativa no se define, entonces, por la presencia de música, sino por la capacidad profesional de evaluar necesidades expresivas, construir condiciones de escucha y acompañar los procesos mediante los cuales una persona puede dar forma a su experiencia y compartirla con otros. El rol clínico y el rol acústico se articulan en esa tarea: reconocer lo que necesita expresarse y generar las condiciones para que pueda desplegarse, ser escuchado y ocupar un lugar significativo dentro de los cuidados.

Control de síntomas. La música y el sonido no reducen el dolor por sí mismos, pero pueden formar parte de un proceso acompañado que permita modificar el foco atencional y la percepción del síntoma. Esto requiere evaluar junto con el paciente qué utilizar, cómo y en qué momento, o construir experiencias sonoro-musicales ajustadas a sus posibilidades. La organización expresiva puede favorecer, además, la recuperación de cierta sensación de control frente a una experiencia de enfermedad que tiende a restringirla.

Dimensión social. El musicoterapeuta puede facilitar dinámicas de interacción social que permitan revalorizar y resignificar aspectos de los vínculos y de la vivencia de la enfermedad. La expresividad no se define solamente por el modo en que cada persona la manifiesta, sino también por las formas en que interactúa con su entorno y genera transformaciones en los vínculos.

Dimensión emocional. La expresividad es, en sí misma, el resultado de una organización emocional: implica darle corporeidad y materialidad a la experiencia mediante un código sonoro, gestual o corporal que, además, puede ser compartido. El trabajo del musicoterapeuta consiste en oficiar como facilitador en ese proceso mediante el cual el paciente busca darle una forma material a la emoción y ponerla en relación.

Dimensión espiritual. En esta dimensión se ponen en juego la construcción de sentido, el trabajo sobre la vivencia de la enfermedad, la revisión biográfica y la materialización de un legado en diferentes formatos, como el canto, las canciones compartidas o la composición. La experiencia compartida a través de la expresividad puede permitir resignificar lo vivido y construir un sentido posible. Las experiencias sonoro-musicales y los intercambios expresivos deben ser alojados por el musicoterapeuta desde una mirada relacional, en la que los factores intrapersonales, interpersonales y transpersonales puedan ponerse en movimiento.

Pensar las necesidades expresivas como fundamento de la especificidad clínica del musicoterapeuta paliativista permite comprender el sentido del uso de la música o de técnicas basadas en sus elementos, de los silencios y del canto, de la imaginería y de las propuestas orientadas a promover el movimiento o facilitar la cognición musical. Todos estos caminos cobran sentido al comprender que el paciente puede requerir que se favorezca su expresividad, que se preserven las funciones ejecutivas, cognitivas y motoras ligadas a ella o que se brinden los apoyos específicos para que pueda desplegarse.

También es necesario que esa expresividad y sus efectos sean adecuadamente acogidos, sostenidos y trabajados. Cuando no existe una escucha profesionalizada de los aspectos ligados al uso de la música y el sonido, se generan intervenciones cuyos efectos no pueden ser suficientemente evaluados ni acompañados en función de las necesidades del paciente. Esto explica el cuestionamiento de la musicoterapia a las prácticas sonoras desarrolladas en ámbitos sanitarios sin formación específica, evaluación clínica ni competencias para reconocer y acompañar sus efectos.

Hacia una musicoterapia paliativa

Nos encontramos frente a un nuevo escenario: ya no hay dudas sobre la musicoterapia como hacer profesional. Sin embargo, seguimos conviviendo con prácticas que avanzan sobre competencias específicas, y esto debe interpelarnos como comunidad profesional, principalmente a los musicoterapeutas.

Nuestro desafío es delimitar las competencias específicas en cuidados paliativos, distinguiendo los contextos de atención y las necesidades de la población en cada uno de ellos. Esto requiere una lectura crítica de cómo nos hemos ubicado históricamente y de cómo hemos presentado nuestra profesión, así como una organización de nuestros esfuerzos científicos, pedagógicos y clínicos que no responda a las expectativas del resto de la comunidad profesional sobre la música y sus posibles atributos, sino a la pregunta por el modo en que favorecemos el alivio del sufrimiento y el rol activo de los pacientes en la satisfacción de sus necesidades.

El reconocimiento de la comunidad, la presencia cada vez más marcada de musicoterapeutas que realizan investigación, gestión, educación y práctica clínica relacionadas con la especialidad, así como el fortalecimiento y la jerarquización de otras profesiones que también integran los cuidados paliativos, abren un camino de oportunidad. A esto se suma la existencia de numerosos musicoterapeutas con experiencia, formación acreditada y actualización permanente como paliativistas. Este escenario resulta favorable para seguir desarrollando y ampliando los horizontes de la profesión.

Muchos musicoterapeutas atienden actualmente a personas con necesidades paliativas en contextos diversos y requieren la construcción de marcos específicos que les permitan mejorar sus prácticas y continuar avanzando en la calidad prestacional que ofrecemos. Generar espacios de formación, investigación e intercambio que permitan identificar las necesidades de estas poblaciones y construir respuestas específicas es una tarea que apremia.

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Referencias

LaBelle, B. (2023). Justicia acústica: Escucha, performatividad y trabajo de reorientación. Ediciones Metales Pesados.

Solarz Di Cola, G. A. (en prensa). Las necesidades expresivas como problema ético del cuidado: Lo que el arte no es. En V. Casal Passion y G. A. Solarz Di Cola (Comps.), Cuestión de vida. Tomo II: Escenarios complejos en cuidados paliativos. Alojar la fragilidad en tiempos de crisis del cuidado. Huella de Voz.